Q.
いままで性交渉をした経験はありますか
Q.
いつから症状がありますか？
Q.
性交渉（SEX)の時に痛みがありますか？
Q.
痛い時に鎮痛剤を使用しているか
Q.
今までにピルを服用したことがありますか？服用経験がある方は服用したピル名を記載してください
Q.
ご自身の身長を記入してください（㎝）
Q.
ご自身の体重を記入してください（㎏）
Q.
現在、妊娠の可能性がありますか？
Q.
現在授乳中ですか？
Q.
高血圧といわれたことがありますか？
Q.
血栓性静脈炎、肺塞栓症、脳血管障害、冠動脈疾患、心臓弁膜症などの心血管系またはその既往がありますか？
Q.
過去2週間以内に大きな手術を受けましたか？または今後4週間以内に手術の予定がありますか？
Q.
脂質代謝異常（高脂血症）といわれたことがありますか？
Q.
激しい頭痛や片頭痛があったり、目がかすむことがありますか？
Q.
不正性器出血がありますか？
Q.
乳がんや子宮がんと診断されたことはありますか？
Q.
糖尿病といわれたことがありますか？
Q.
胆のう疾患や肝障害と診断されたことがありますか？
Q.
現在服薬中のサプリメントがある場合は記入してください
Q.
お腹の痛みがありますか？
Q.
性交渉（SEX)をされたことはありますか？
Q.
生理開始何日前から症状がありますか
Q.
症状について詳しくご記入下さい
Q.
今までにピルを服用したことがありますか？服用経験がある方は服用したピル名を記載してください
Q.
ご自身の身長を記入してください（㎝）
Q.
ご自身の体重を記入してください（㎏）
Q.
現在、妊娠の可能性がありますか？
Q.
現在授乳中ですか？
Q.
高血圧といわれたことがありますか？
Q.
血栓性静脈炎、肺塞栓症、脳血管障害、冠動脈疾患、心臓弁膜症などの心血管系またはその既往がありますか？
Q.
過去2週間以内に大きな手術を受けましたか？または今後4週間以内に手術の予定がありますか？
Q.
脂質代謝異常（高脂血症）といわれたことがありますか？
Q.
激しい頭痛や片頭痛があったり、目がかすむことがありますか？
Q.
不正性器出血がありますか？
Q.
乳がんや子宮がんと診断されたことはありますか？
Q.
糖尿病といわれたことがありますか？
Q.
胆のう疾患や肝障害と診断されたことがありますか？
Q.
現在服薬中のサプリメントがある場合は記入してください
Q.
いままで性交渉をした経験はありますか
Q.
1年以内に子宮頸がん検診受けていますか？
Q.
いつから症状がありますか？
Q.
どんな時に特に症状が強くなりますか？
Q.
いままで性交渉をした経験はありますか
Q.
1年以内に子宮頸がん検診受けていますか？
Q.
いつから症状がありますか？
Q.
症状について詳しくご記入下さい
Q.
いままで性交渉をした経験はありますか
Q.
2か月以上生理が来なかったり、2週間おきに生理が来ることがこの1年に2回以上ありましたか？
Q.
1年以内に子宮頸がん検診受けていますか？
Q.
2か月以上生理が来なかったり、2週間おきに生理が来ることがこの1年に2回以上ありましたか？
Q.
ご自身で市販の妊娠検査をされましたか？
Q.
2か月以上生理が来なかったり、2週間おきに生理が来ることがこの1年に2回以上ありましたか？
Q.
1年以内に子宮頸がん検診受けていますか？
Q.
市販の妊娠検査の結果はどうでしたか？
Q.
2か月以上生理が来なかったり、2週間おきに生理が来ることがこの1年に2回以上ありましたか？
Q.
2か月以上生理が来なかったり、2週間おきに生理が来ることがこの1年に2回以上ありましたか？
Q.
市販の妊娠検査の結果はどうでしたか？
Q.
最終月経開始日から5週間以上経過していない場合、妊娠かどうか確定ができない場合があります。また必要があれば妊娠に関するホルモンの採血を追加する場合があります。当院で中絶・出産はおこなっておりません。以上ご了承の上来院ください。
Q.
妊娠しようとしてしなかった期間がありますか？
Q.
旦那様の年齢はおいくつですか？
Q.
旦那様は手術歴があったり、現在通院中の病気がありますか？
Q.
旦那様がした手術もしくは通院中の病気はなんですか？
Q.
おりものがいつもと違う、おりものの違和感などおりものに関する症状がありますか？
Q.
いままで性交渉をした経験はありますか
Q.
いつから症状がありますか？
Q.
どんな時に特に症状が強くなりますか？
Q.
おりものの色は何色ですが？
Q.
市販のかゆみ止めなどは使用しましたか？
Q.
性器もしくは性器周辺にどのような症状がありますか？
Q.
いままで性交渉をした経験はありますか
Q.
いつから症状がありますか？
Q.
いままで性交渉をした経験はありますか
Q.
おりものの色は何色ですが？
Q.
いつから症状がありますか？
Q.
いままで性交渉をした経験はありますか
Q.
いつから症状がありますか？
Q.
いままで性交渉をした経験はありますか
Q.
症状について詳しくご記入下さい
Q.
痛い時に鎮痛剤を使用しているか
Q.
尿をするときに痛みがありますか？
Q.
いつから症状がありますか？
Q.
どのような症状がありますか
Q.
いままで性交渉をした経験はありますか
Q.
1年以内に子宮頸がん検診受けていますか？
Q.
いつから症状がありますか？
Q.
症状について詳しくご記入下さい
Q.
以下は簡易更年期指数をとる質問になります症状の程度についてご自身に当てはまるものにチェックしてください
顔がほてる
顔がほてる
Q.
汗をかきやすい
Q.
腰や手足が冷えやすい
Q.
息切れ動悸がする
Q.
寝つきが悪い、たまに眠りが浅い
Q.
怒りやすく、すぐにいらいらする
Q.
くよくよしたり、憂うつになることがある
Q.
頭痛、めまい、吐き気がよくある
Q.
疲れやすい
Q.
肩こり、腰痛、手足の痛みがある
Q.
その他の症状で受診ご希望ですか？
Q.
受診希望の内容を詳しく記載してください 当院での対応が可能か確認されたい場合はホームページのお問い合わせホームからまず連絡をいただくか、お電話でお問い合わせください
Q.
現在の年齢は48歳以上ですか
Q.
性交渉に失敗したのは受診予定時間の７２時間以内ですか？
Q.
避妊に失敗した日時を記入してください 例 7月21日21時等
Q.
当院で対応できる緊急避妊薬は下記の2種類です
ヤッペ法（２回分４錠） 4,980円(税込) 避妊率は約57%
レボノルゲストレル法（１回分１錠） 8,000円(税込) 避妊率は約85%
どちらをご希望されますか？
ヤッペ法（２回分４錠） 4,980円(税込) 避妊率は約57%
レボノルゲストレル法（１回分１錠） 8,000円(税込) 避妊率は約85%
どちらをご希望されますか？
Q.
今までにピルを服用したことがありますか？服用経験がある方は服用したピル名を記載してください
Q.
ご自身の身長を記入してください（㎝）
Q.
ご自身の体重を記入してください（㎏）
Q.
現在、妊娠の可能性がありますか？
Q.
現在授乳中ですか？
Q.
高血圧といわれたことがありますか？
Q.
血栓性静脈炎、肺塞栓症、脳血管障害、冠動脈疾患、心臓弁膜症などの心血管系またはその既往がありますか？
Q.
過去2週間以内に大きな手術を受けましたか？または今後4週間以内に手術の予定がありますか？
Q.
脂質代謝異常（高脂血症）といわれたことがありますか？
Q.
激しい頭痛や片頭痛があったり、目がかすむことがありますか？
Q.
不正性器出血がありますか？
Q.
乳がんや子宮がんと診断されたことはありますか？
Q.
糖尿病といわれたことがありますか？
Q.
胆のう疾患や肝障害と診断されたことがありますか？
Q.
現在服薬中のサプリメントがある場合は記入してください
Q.
現在の年齢は20歳以上である
Q.
現在住所は京都市内にありますか？
Q.
現在京都府内の指定医療機関で使用できる「子宮頸がん検診受診券」をお持ちですか？
Q.
2020年12月31日までに受診する予定ですか？
Q.
誕生年の西暦はどちらにあてはまりますか？
Q.
2019年から受診日までに京都市の子宮がん検診を受診されましたか？
Q.
現在の年齢は48歳以上ですか
Q.
現在、妊娠の可能性がありますか？
Q.
今までにピルを服用したことがありますか？服用経験がある方は服用したピル名を記載してください
Q.
ご自身の身長を記入してください（㎝）
Q.
ご自身の体重を記入してください（㎏）
Q.
現在授乳中ですか？
Q.
高血圧といわれたことがありますか？
Q.
血栓性静脈炎、肺塞栓症、脳血管障害、冠動脈疾患、心臓弁膜症などの心血管系またはその既往がありますか？
Q.
過去2週間以内に大きな手術を受けましたか？または今後4週間以内に手術の予定がありますか？
Q.
脂質代謝異常（高脂血症）といわれたことがありますか？
Q.
激しい頭痛や片頭痛があったり、目がかすむことがありますか？
Q.
不正性器出血がありますか？
Q.
乳がんや子宮がんと診断されたことはありますか？
Q.
糖尿病といわれたことがありますか？
Q.
胆のう疾患や肝障害と診断されたことがありますか？
Q.
現在服薬中のサプリメントがある場合は記入してください
Q.
現在の年齢は48歳以上ですか
Q.
月経をこさせたくない期間は何月何日から何月何日までですか？
Q.
今までにピルを服用したことがありますか？服用経験がある方は服用したピル名を記載してください
Q.
ご自身の身長を記入してください（㎝）
Q.
ご自身の体重を記入してください（㎏）
Q.
現在、妊娠の可能性がありますか？
Q.
現在授乳中ですか？
Q.
高血圧といわれたことがありますか？
Q.
血栓性静脈炎、肺塞栓症、脳血管障害、冠動脈疾患、心臓弁膜症などの心血管系またはその既往がありますか？
Q.
過去2週間以内に大きな手術を受けましたか？または今後4週間以内に手術の予定がありますか？
Q.
脂質代謝異常（高脂血症）といわれたことがありますか？
Q.
激しい頭痛や片頭痛があったり、目がかすむことがありますか？
Q.
不正性器出血がありますか？
Q.
乳がんや子宮がんと診断されたことはありますか？
Q.
糖尿病といわれたことがありますか？
Q.
胆のう疾患や肝障害と診断されたことがありますか？
Q.
現在服薬中のサプリメントがある場合は記入してください
Q.
経膣分娩をしたことがありますか？（帝王切開で出産された方は いいえ を選択してください）
Q.
症状はないけれど検査をしたい方が対象となる自費診療になります 検査項目を選んでください
Q.
現在の学年が小6～高1に当てはまる
Q.
現在住所は京都市内にありますか？
Q.
風疹抗体検査の結果はお持ちですか？
Q.
現在住所は京都市内にありますか？
Q.
現在の住所は京都府内ですか？
Q.
現在の住所は京都府内ですか？
Q.
乳腺科のお悩みの症状はどれですか？
Q.
現在の年齢は36歳以上ですか？
Q.
乳房の症状はどこにありますか？
Q.
いつから症状がありますか？
Q.
今までに乳房の疾患を指摘されたことがある方は、いつ、どういった疾患を指摘されたか入力してください
Q.
今までに豊胸術を含む乳房の手術を受けたことがありますか？ある方は手術の内容を選んでください
Q.
次の４項目に当てはまる方はマンモグラフィが受けられません ➀妊娠しているもしくは妊娠している可能性がある➁出産後１年以内もしくは授乳中である③ぺースメーカーを使用している④体内にシャントチューブが入っている あてはまるものがありますか？
Q.
乳がんハイリスクについての質問になります 当てはまるものがあればチェックしてください
Q.
以前マンモグラフィ検査を受けられたことがある方は、直近の検査受診時期、検査結果を入力してください
Q.
以前乳房超音波検査を受けられたことがある方は、直近の検査受診時期、検査結果を入力してください
Q.
現在年齢は40歳以上ですか？
Q.
次の４項目に当てはまる方はマンモグラフィが受けられません ➀妊娠しているもしくは妊娠している可能性がある➁出産後１年以内もしくは授乳中である③ぺースメーカーを使用している④体内にシャントチューブが入っている あてはまるものがありますか？
Q.
今までに乳房の疾患を指摘されたことがある方は、いつ、どういった疾患を指摘されたか入力してください
Q.
今までに豊胸術を含む乳房の手術を受けたことがありますか？ある方は手術の内容を選んでください
Q.
以前マンモグラフィ検査を受けられたことがある方は、直近の検査受診時期、検査結果を入力してください
Q.
以前乳房超音波検査を受けられたことがある方は、直近の検査受診時期、検査結果を入力してください
Q.
その他の症状で受診ご希望ですか？
Q.
受診希望の内容を詳しく記載してください 当院での対応が可能か確認されたい場合はホームページのお問い合わせホームからまず連絡をいただくか、お電話でお問い合わせください
Q.
自費診療となります 現在気になっている項目を選んでください
Q.
献血ができなくなったり、血液製剤を注射するのは抵抗がありますか？
Q.
献血ができなくなったり、人の胎盤から作っている生物製剤に抵抗はありますか？