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初診（性病治療） 京都駅前院
再診 京都駅前院
再診 桂川院
再診 南草津院
健康保険証明書添付（有効期限内の保険証・マイナポータルの有効保険画面・健康保険資格確認証）
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※マイナンバーカード自体の画像では保険証確認ができませんのでご注意ください
身分証添付（２枚目）（健康保険証明書裏面）
検査結果画像１
検査結果画像２
患者ID（診察券をお持ちの方）
ご氏名（匿名不可）
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ご氏名ふりがな
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性別
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女性
男性
その他
生年月日
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日
現住所（身分証の住所）
必須
薬のアレルギー
必須
なし
あり
現在飲んでいる薬（処方薬・市販薬）やサプリメント
必須
なし
あり
既往歴（過去の手術・現在かかっている病気）
必須
なし
あり
喫煙
必須
なし
あり
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