問診票フォーム
草津院：KakaoPay、TrueMoney、EZ-Link決済不可
新宿院：PayPay、auPay、ApplePay、WeChatPay、KakaoPay、GCash、Touch'nGoeWallet、EZ-Link、Alipay、AlipayHK、Alipay+、TrueMoney決済不可
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ご希望の項目
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初診（性病治療） 京都駅前院
再診 京都駅前院
再診 桂川院
再診 南草津院
再診 新宿院
健康保険証明書添付（有効期限内の保険証・マイナポータルの有効保険画面・健康保険資格確認証）
必須
※マイナンバーカード自体の画像では保険証確認ができませんのでご注意ください
身分証添付（２枚目）（健康保険証明書裏面）
検査結果画像１
検査結果画像２
患者ID（診察券をお持ちの方）
ご氏名（匿名不可）
必須
ご氏名ふりがな
必須
性別
必須
女性
男性
その他
生年月日
必須
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日
現住所（身分証の住所）
必須
薬のアレルギー
必須
なし
あり
現在飲んでいる薬（処方薬・市販薬）やサプリメント
必須
なし
あり
既往歴（過去の手術・現在かかっている病気）
必須
なし
あり
喫煙
必須
なし
あり
処方箋FAX もしくはお薬郵送のどちらかを選択してください
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処方箋FAX
お薬郵送
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