2月17日(火)17時から2月19日(木)24時までオンライン自費診療問診票提出の受付を停止します。
ご不便をおかけして申し訳ございません。
AEONPay決済不可
ご希望の項目必須
身分証添付（現住所が印字されている免許証・健康保険証・マイナンバーカード）必須
※手書き住所不可
身分証添付（２枚目）（免許証裏面・健康保険証裏面）
ご氏名（匿名不可）必須
ご氏名ふりがな必須
性別必須
生年月日必須
現住所（身分証の住所）必須
〒郵便番号（お届け先）必須
ご住所（お届け先）必須
薬に関するアレルギーについて必須
現在飲んでいる薬について必須
既往歴（過去の大きな手術など）必須
ご質問
