※決済は上記のクレジットカードのみとなります
携帯電話番号（半角数字）必須
ご希望の項目必須
ご希望の数量必須
身分証添付（現住所が印字されている免許証・健康保険証・マイナンバーカード）必須
※手書き住所不可
身分証添付（２枚目）（免許証裏面・健康保険証裏面）
検査結果画像１
検査結果画像２
ご利用回数必須
患者ID（診察券をお持ちの方）
ご氏名（匿名不可）必須
ご氏名ふりがな必須
性別必須
生年月日必須
現住所（身分証の住所）必須
〒郵便番号（お届け先）必須
ご住所（お届け先）必須
※現住所と同じの場合は、「同上」とご記入ください。
アレルギーについて記入して下さい必須
現在飲んでいる薬について記入して下さい必須
既往歴（過去の大きな手術など）必須
血圧（ここ１週間以内の血圧）必須
※１４０/９０mmHg以上の場合は処方できない場合があります
喫煙必須
身長（cm）必須
体重（kg）必須
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